EL TRATAMIENTO DE LA FM EN NIÑOS HOY
Jordi Carbonell Abelló,
Doctor en Medicina y Cirugía,
Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital de la Esperanza de Barcelona
El dolor crónico generalizado es común en poblaciones infantiles y juveniles llegando a prevalencias de alrededor del 6%. El dolor generalizado se ha convertido en la primera causa de consultas reumatológicas pediátricas por delante de las Artritis Crónicas o el Lupus Eritematoso (1).
En Alemania la presencia de dolor, al menos una vez por semana durante los últimos tres meses, según la encuesta de salud (KIGGS) publicada en 2007, fue del 24.3% en el grupo de edad 11-17 años y del 9.9% entre los 3-10 años. El consumo de analgésicos se situo en el 36.7% y 46.7% respectivamente. Consultaron con su medico por esta razón el 54.1% del grupo 3-10 años y más de un tercio del grupo 11-17 años(2).
La magnitud de problema puede estar fácilmente sobreestimada en los estudios poblacionales dado que a menudo los encuestados incluyen el dolor ante traumas mínimos y/o lesiones de la vida cotidiana(3). En las series comunitarias solo 4/15 casos diagnosticados de FM siguen cumpliendo este diagnóstico a los 30 meses(4). En cualquier caso, las cohortes de pacientes atendidos en servicios de referencia muestran pacientes con dolor crónico generalizado con peor pronóstico y persistencia síntomas más a largo plazo (5).
Sea cual sea la real dimensión del problema en nuestro país estamos en una fase inicial de su reconocimiento y en una situación ideal para iniciar la formación adecuada a nuestros profesionales. Sabemos que el dolor crónico en niños y adolescentes se asocia a peor calidad de vida, función física y psicológica, y mayor absentismo escolar.
El diagnóstico debe ser clínico, y no la aplicación de criterios como los de la ACR, creados y validados para adultos. Así sabemos que la historia clínica de dolor generalizado en niños y adolescentes es distinta ala de los adultos y predomina la cefalea, el dolor abdominal y tras ellos el músculo-esquelético. Estos niños y adolescentes se sentirán cansados, el sueño no les reparará, tendrán ansiedad y sus síntomas se verán modificados con el estrés, el clima y la actividad física.
¿Qué hacer en esta situación como profesionales? ¿Debemos calificar estos casos como fibromialgia? ¿Debemos reforzar la conducta de enfermedad crónica en estos niños? Fibromialgia es un diagnóstico con una fuerte carga negativa para pacientes, sociedad y muchos profesionales. Fibromialgia es a menudo un nombre incomprensible para los pacientes. Hoy sabemos que Fibromialgia es una disfunción del SNC inducida por el estrés o el dolor crónico localizado, probablemente en ciudadanos genéticamente predispuestos. Sabemos que la constelación de síntomas de nuestros pacientes tiene este origen y que, una vez establecidos su solución/curación es difícil.
Debemos trasladar parte de nuestro conocimiento de los adultos a nuestros adolescentes completando las informaciones específicas sobre la FM en niños y adolescentes que han ido apareciendo en años recientes. ¿Podemos hacerlo? Existen evidencias que muestran que el dolor crónico generalizado se inicia en la adolescencia (3) y por tanto podría bien ser que la intervención en esta fase pudiera ser decisiva.
Intuimos que el diagnóstico precoz del caso puede favorecer la intervención adecuada. ¿Cuál debe ser esta intervención? Existen aún datos muy escasos en niños y adolescentes de la eficacia de las intervenciones y, en el caso de las farmacológicas es peligroso trasladar experiencias en adultos a los niños por razones de madurez metabólica que, ineludiblemente, hacen inadecuadas las dosificaciones a edades infantiles.
Existen algunos datos, con evidencia científica razonable que nos inducen a proponer:
1.- La intervención no necesita de la complejidad de un centro especializado para ser efectiva. Puede realizarse perfectamente a nivel de Atención Primaria(6)
2.- La intervención debe ser multidisciplinar e incluir:
- educación
- ejercicio terapéutico
- psicoterapia cognitivo-conductual
- algunos fármacos
3.- La educación aislada no es efectiva (7)
4.- El ejercicio terapéutico debe ser moderada, progresivo y aeróbico
5.- En niños y adolescentes el uso de psicofármacos debe ser controlado por expertos
6.- Los analgésicos simples deben ser la elección en niños y adolescentes.
8.- No existe información sobre los fármacos centrales (duloxetina, milnacipran y pregabalina) en poblaciones infantiles
9.- No existe evidencia de la utilidad de combinaciones en niños
10.- El uso de opioides debe ser limitado o nulo en el caso del dolor crónico-FM en niños i adolescentes(8)
11.- En casos severos debe excluirse con rigor patología psiquáatrica
Bibliografía
1.- Schanberg LE. Widespread Pain in Children: When Is It Pathologic?Arthritis Rheum 2003; 48: 2402–05
2.-Neuhauser EU, Roth-Isegkeit A. Pain in children and adolescents in Germany: the prevalence and usage of medical services. Results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). Bundesgesundheistblatt gesundheitsforschung Gesundheistsschutz. May-Jun;50(5-6):711-7
3.- Jones GT, Silman AJ, Macfarlane GJ. Predicting the onset of widespread body pain among children. Arthritis Rheum 2003;48: 2615–21.
4.- Buskila D, Neumann L, Hershman E, Gedalia A, Press J, Sukenik S. Fibromyalgia syndrome in children: an outcome study. J Rheumatol 1995;22:525–8.
